Миома матки беременность и роды

Миома матки все чаще диагностируется у молодых женщин, которые хотят иметь ребенка. Беременность и роды у таких пациенток нередко протекают с осложнениями. Несмотря на это, ответ на вопрос, можно ли родить при миоме матки, положительный. Врачи-акушеры используют различную тактику в зависимости от конкретной ситуации, для сохранения здоровья матери и ребенка.

p, blockquote 1,0,0,0,0 –>

p, blockquote 2,0,0,0,0 –>

Особенности течения беременности и родов при миоме матки

p, blockquote 3,0,0,0,0 –>

Основная опасность течения беременности при наличии миоматозного узла заключается в частой угрозе ее прерывания. При прогрессировании такого состояния может случиться выкидыш. Если происходят преждевременные роды при множественных миоматозных узлах, то выскабливание полости матки не приводит к остановке кровотечения из половых путей, и иногда врачи вынуждены удалить весь орган. Такая ситуация становится катастрофической для женщины, ожидавшей ребенка. Для предотвращения выкидыша пациентку с фибромиомой врач осматривает чаще, чем здоровых женщин, назначает препараты для сохранения беременности на ранних сроках, при необходимости проводится госпитализация.

p, blockquote 4,0,0,0,0 –>

Другие осложнения гестации, которые могут повлиять на тактику ведения родов:

p, blockquote 5,0,0,0,0 –>

• фетоплацентарная недостаточность;
• задержка развития плода;
• быстрое увеличение миоматозного узла в размерах;
• омертвение тканей опухоли;
• отслойка плаценты, расположенной над опухолевым образованием;
• неправильное положение и предлежание плода.

Чем опасна миома в родах?

p, blockquote 6,0,0,0,0 –>

Она может стать причиной таких осложнений:

p, blockquote 7,0,0,0,0 –>

• преждевременное излитие околоплодных вод;
• слабость родовых сил;
• дистресс-синдром у плода;
• плотно прикрепленная плацента;
• атоническое кровотечение в 3-ем периоде родов;
• недостаточное сокращение (маточная субинволюция) в послеродовом периоде и другие.

В связи со всем перечисленным протокол родов, осложненных миомой матки, предусматривает частое хирургическое родоразрешение, то есть операцию кесарева сечения. Нередко одновременно удаляются сами миоматозные узлы или же возникает необходимость в гистерэктомии (удалении органа). Решение о способе родов принимается в каждом случае индивидуально.

p, blockquote 8,0,0,0,0 –>

Возможны ли естественные роды или кесарево неизбежно?

p, blockquote 9,0,0,0,0 –>

Это зависит от размера и расположения опухоли, осложнений во время беременности и родов, оснащения роддома, опыта врачей и множества других факторов. Приведем статистику одного из крупнейших российских НИИ акушерства и гинекологии:

p, blockquote 10,0,0,0,0 –>

• На 16-18 неделе гестации у 16% женщин по определенным показаниям была выполнена миомэктомия – удаление миоматозных узлов, у 60% из них беременность удалось сохранить и завершить ее операцией кесарева сечения.
• Хирургическое родоразрешение выполнено у 31% пациенток, обычно при сочетании фибромиомы с другой акушерской патологией или экстрагенитальными заболеваниями.
• 53% женщин с фибромиомой при ее небольших размерах и отсутствии признаков нарушенного кровоснабжения узла смогли родить естественным путем с благоприятным исходом для матери и ребенка.

О миоме матки, ее видах, причинах заболевания и принципах лечения можно прочитать в отдельной статье.

p, blockquote 11,0,1,0,0 –>

p, blockquote 12,0,0,0,0 –>

Тактика ведения гестационного периода и родов при гигантской миоме

Родоразрешение при наличии миомы больших размеров часто сопровождаются осложнениями, развивающимися преждевременно. Именно при гигантской фибромиоме, которая сопровождается признаками сдавления органов таза и препятствует развитию плода, может быть показана консервативная миомэктомия (удаление новообразования) на 16-19 неделе гестационного периода (максимум до 22 недель). Затем беременность пролонгируется, и в 37-39 недель заканчивается кесаревым сечением.

p, blockquote 13,0,0,0,0 –>

Такая операция нередко служит единственным способом сохранить беременность или хотя бы матку. Однако подобного мнения придерживаются не все специалисты. Многие врачи считают, что даже при крупной опухоли плод можно сохранить, тогда как миомэктомия во время беременности часто заканчивается ее прерыванием.

p, blockquote 14,0,0,0,0 –>

Вопрос о тактике лечения при крупной фибромиоме решается индивидуально. Большое значение здесь имеет опыт врача в проведении подобных вмешательств.

p, blockquote 15,0,0,0,0 –>

Кесарево сечение

Примерно у трети пациенток роды с миомой матки завершаются путем хирургического вмешательства. Из них в ⅔ случаев операция плановая, в ⅓ – проводится после начала родовой деятельности. Плановое вмешательство назначается пациенткам с высоким акушерским риском. Естественный родовый процесс у них может закончиться тяжелыми осложнениями, вплоть до разрыва матки.

p, blockquote 16,0,0,0,0 –>

Показания к плановому кесареву сечению:

p, blockquote 17,0,0,0,0 –>

1. Расположение узла новообразования в перешейке, нижнем сегменте или шейке, что препятствует нормальному продвижению ребенка по родовым путям.
2. Значительное увеличение фибромиомы на поздних сроках беременности с появлением признаков нарушения ее питания.
3. Подозрение на злокачественный характер опухоли: ее быстрый рост, большой размер, мягкая консистенция, болезненность, признаки анемии.
4. Множественные крупные межмышечные узлы.
5. Диаметр опухоли более 10 см, если она не была удалена во 2-ом триместре.
6. Рубец на матке после перенесенной ранее миомэктомии, особенно если она выполнялась лапароскопически. При этом состоятельность такого рубца сложно оценить.

У трети пациенток роды с миомой матки завершаются путем кесарева сечения

Во многих случаях операция проводится при сочетании нескольких факторов. При наличии только одной из перечисленных ниже причин роды могут быть естественными, но их комбинация существенно повышает риск осложнений:

p, blockquote 18,0,0,0,0 –>

• эндометриоз и аденомиоз;
• тазовое предлежание;
• незрелость шейки;
• фетоплацентарная недостаточность;
• опухоль яичника;
• возраст старше 35 лет;
• предшествующее длительное бесплодие;
• миопия высокой степени.

Естественные роды с миомой матки заканчиваются кесаревым сечением при развитии слабости или других аномалий родовой деятельности, а также при возникшей гипоксии плода.

p, blockquote 19,0,0,0,0 –>

Операция проводится под эпидуральной анестезией или общим наркозом. При множественных или крупных узлах необходим продольный либо поперечный разрез брюшной стенки, обеспечивающий хороший доступ к матке. Это необходимо:

p, blockquote 20,0,0,0,0 –>

• для полного удаления узлов фибромиомы вместе с их капсулой;
• для безопасного и свободного извлечения ребенка.

В этих случаях косметические результаты имеют второстепенное значение, однако хирурги все же стараются сохранить баланс между здоровьем матери, ребенка и последующим внешним видом брюшной стенки. При небольшом размере опухоли разрез проводится в нижней части живота, накладывается косметический шов.

p, blockquote 21,0,0,0,0 –>

Состояние родившихся детей в 70% случаев удовлетворительное, у остальных наблюдаются признаки легкой гипоксии, которые затем быстро купируются под влиянием лечения.

p, blockquote 22,1,0,0,0 –>

В послеоперационном периоде осложнений обычно не отмечается. Лишь в единичных случаях развивается субинволюция матки или раневая инфекция.

p, blockquote 23,0,0,0,0 –>

Более подробно о проведении кесарева сечения читайте здесь.

p, blockquote 24,0,0,0,0 –>

Расширение объема операции

Во многих случаях после извлечения ребенка объем хирургической операции расширяют. Может быть выполнена миомэктомия, в редких случаях – надвлагалищная ампутация или экстирпация всего органа.

p, blockquote 25,0,0,0,0 –>

Случаи, когда после кесарева производят удаление миоматозных образований (миомэктомию):

p, blockquote 26,0,0,0,0 –>

• узлы на ножках, расположенные под брюшиной;
• самый крупный из нескольких миоматозных узлов;
• одиночный узел;
• недостаточное кровоснабжение одного из узлов.

Такая операция не проводится, если пациентке больше 40 лет, а также при множественных мелких узлах. Она опасна развитием кровотечения при недостаточно хорошей перевязке или коагуляции сосудов. Поэтому после нее назначают антибиотики, средства для сокращения миометрия в сочетании со спазмолитическими препаратами. На 3-5 день проводят УЗИ-контроль.

p, blockquote 27,0,0,0,0 –>

Случаи, когда после кесарева возможно удаление матки по поводу миомы:

p, blockquote 28,0,0,0,0 –>

• множественные узлы у женщин старше 40 лет (при согласии пациентки);
• некроз узла;
• возобновившийся рост опухоли после ранее выполненной миомэктомии;
• расположение опухоли в области крупных сосудистых сплетений, в нижнем сегменте, между связками, под слизистой оболочкой;
• рост образования по направлению от периферии к центру матки;
• низкое расположение узлов;
• озлокачествление опухоли, подтвержденное при срочном гистологическом исследовании.

Как проводится удаление миомы матки, реабилитационный период и возможные последствия. Об этом в статье ранее.

p, blockquote 29,0,0,0,0 –>

Самопроизвольные роды

Больше половины пациенток с миомой могут родить самостоятельно. Даже множественные миоматозные узлы, если они имеют малый размер, расположены в наружном слое и не препятствуют родоразрешению, не является показанием к кесареву сечению. Естественный родовый процесс возможен и у женщин старше 35 лет, при гипертонии, увеличении щитовидной железы, миопии и других экстрагенитальных заболеваниях без признаков акушерской патологии. Однако во всех этих случаях акушерский риск должен быть низким.

p, blockquote 30,0,0,0,0 –>

p, blockquote 31,0,0,0,0 –>

Большинство пациенток госпитализируется в 37-38 недель. Начинается подготовка к родовой деятельности с использованием седативных, спазмолитических средств, препаратов простагландина.

p, blockquote 32,0,0,0,0 –>

Спазмолитические препараты назначаются в форме свечей, таблеток или инъекций. Они необходимы для снижения тонуса миометрия, чтобы избежать сдавления и нарушения питания миоматозного образования.

p, blockquote 33,0,0,1,0 –>

Так как при локализации миомы по задней стенке опухоль не всегда можно выявить во время беременности, каждую такую пациентку углубленно обследуют, в том числе и для возможной операции. Врачи контролируют такие показатели:

p, blockquote 34,0,0,0,0 –>

• данные анализов крови, коагулограммы, ЭКГ;
• состояние маточно-плацентарного кровотока;
• положение плода и его предлежание;
• соответствие размеров головки плода и таза матери;
• степень зрелости шейки.

Как проходят роды?

p, blockquote 35,0,0,0,0 –>

Во время всего периода осуществляется дополнительный контроль за состоянием женщины и плода, так как возможно появление показаний к экстренной операции. Может использоваться эпидуральная анестезия. Средняя продолжительность родового процесса при миоме составляет 17 часов.

p, blockquote 36,0,0,0,0 –>

Особенности течения естественных родов с миомой матки:

p, blockquote 37,0,0,0,0 –>

1. Назначение спазмолитиков в активную фазу 1-го периода до открытия шейки на 5-8 см, чтобы избежать нарушения кровоснабжения узлов.
2. Ограничение или отказ от стимуляции родовой деятельности окситоцином.
3. При необходимости такая стимуляция проводится с применением препаратов простагландина, который не только хорошо подготавливает шейку, но при этом не нарушают кровоснабжение матки.
4. Профилактика гипоксии плода.
5. Профилактика кровотечения в 3-ем и раннем послеродовом периоде путем введения метилэргометрина.

Роды с субмукозной миомой наблюдаются достаточно редко, так как при таком расположении узла беременность обычно самостоятельно прерывается еще в 1-ом триместре.

p, blockquote 38,0,0,0,0 –>

Из осложнений в 43% случаев наблюдается преждевременное излитие вод, в 5% — кровотечение в последовом периоде. После завершения родов осложнений обычно не наблюдается. 70% детей рождаются в удовлетворительном состоянии, у остальных наблюдаются признаки гипоксии. Выписка происходит на 5-7 сутки. Лишь в редких случаях требуется дополнительное выхаживание новорожденного в стационаре.

p, blockquote 39,0,0,0,0 –>

Отдаленные результаты

Беременность благоприятно влияет на течение миомы матки. Длительное гормональное воздействие на ткань опухоли, постепенное растяжение миометрия, нормализация его структуры и кровоснабжения способствуют тому, что благоприятные условия для образования новых узлов отсутствуют.

p, blockquote 40,0,0,0,0 –>

У большинства женщин после родов рост миомы останавливается как минимум на 5-8 лет. Увеличение опухоли регистрируется у 10% пациенток, при этом основными причинами становятся:

p, blockquote 41,0,0,0,0 –>

• отказ от грудного вскармливания в течение первого полугодия жизни ребенка;
• прием гормональных контрацептивов;
• аборт путем выскабливания полости матки.

Повторная беременность и роды при миоме рекомендуются не ранее чем через 2-3 года. В течение этого времени следует вести здоровый образ жизни, лечить имеющиеся гинекологические и соматические заболевания.

p, blockquote 42,0,0,0,0 –>

p, blockquote 43,0,0,0,0 –> p, blockquote 44,0,0,0,1 –>

Миома матки (или фибромиома, фиброма, лейомиома) — доброкачественная опухоль мышечного (соединительного) слоя матки (миометрия). Возникает она в результате спонтанного деления клеток, и причины, вызывающие этот процесс, до конца не изучены. Однако доподлинно установлено, что «виной» всему становится повышенная выработка гормона эстрогена. Именно этот гормон вызывает рост миомы, в то время как прогестерон вызывает обратное действие. Тем не менее, даже если в крови наблюдается нормальный баланс содержания эстрогенов и прогестерона, то нельзя смело утверждать, что миомы у женщины нет.

Миома матки и роды — понятия вполне совместимые. Рекомендуется лишь пройти дополнительное УЗИ перед самыми родами — это позволит уточнить расположение и размеры узлов опухоли.

Как беременность и роды влияют на миому?

Во время беременности в организме женщины происходят определённые изменения:

• гормональная перестройка, при которой повышается уровень эстрогена и в ещё большей степени прогестерона, а это влияет на состояние миомы;
• механическая перестройка матки — её увеличение и растяжение.

Чтобы снабжать увеличившийся орган кровью, к мышцам прорастают новые сосуды. Все эти перемены могут влиять на уже существующую миому, но степень её изменений будет зависеть от того, где и как именно расположена опухоль, и насколько она «захватывает» матку.

Во время беременности миома матки практически не растёт. Её незначительный рост может наблюдаться в 1 и 2 триместрах, а вот в 3-м триместре миомы становятся меньше. В целом рост миомы практически не оказывает влияния на развитие беременности.

В послеродовом периоде миомы могут подвергаться изменениям, но они непредсказуемы. Так, например, опухоли, доставлявшие хлопоты в период вынашивания, после родов могут не проявлять себя ни единым симптомом. Однако в результате обратного развития матки в первые месяцы после родов миома нередко меняет своё местоположение.

Родоразрешение при миоме матки

Беременность, возникшая на фоне миомы матки, может сопровождаться целым рядом осложнений, и при этом на протяжении всего срока сохраняется риск её прерывания. Однако если такое и случается, то происходит выкидыш из-за нарушения питания эндометрия и на ранних сроках. Иногда виной выкидыша становится неудобное место прикрепления эмбриона (например, так называемое шеечное — в области шейки матки, что делает невозможным вынашивание плода). При миоме повышается риск трубной беременности.

При локализации опухоли в области шейки матки происходит её безболезненное раскрытие ещё до наступления родовой деятельности, и на ранних сроках это может спровоцировать выкидыш, а после 22 недели возникает угроза преждевременных родов.

С миомой связано много домыслов: кто-то считает, что во время беременности образование в матке может полностью рассосаться, кто-то уверен, что оно вырастет вместе с плодом.

Так что на самом деле происходит с миомой матки во время вынашивания ребенка? Какими будут роды? Какое влияние на миому оказывает грудное вскармливание? И как опухоль может повести себя при следующей беременности?

За ответами на вопросы «Летидор» обратился к специалисту сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник» — Елене Николаевне Полонской , врачу акушеру-гинекологу с опытом работы более 30 лет.

Полонская Елена Николаевна

Миома — что это

Миомой матки называют доброкачественную гормонозависимую опухоль, образованную из клеток миометрия (мышечного слоя матки). Миома является, пожалуй, одной из наиболее распространенных гинекологических патологий, которая возникает в результате нарушения баланса гормонов женской репродуктивной системы.

Миома (миоматозный узел) может быть как единичной, так и множественной.

Причины роста миомы

На протяжении репродуктивного периода жизни женщины размеры миомы могут увеличиваться по многим причинам, среди которых:

• заболевания щитовидной железы,

Миома во время беременности

Изменение размеров опухоли во время беременности зависит от гормонов, уровень которых меняется на протяжении всего срока.

• Так, на ранних сроках (преимущественно до восьми недель) возрастает продукция прогестерона, что может стать причиной небольшого увеличения миомы.

• В третьем триместре концентрация этого гормона снижается, в связи с чем размеры опухоли стабилизируются.