Основной показатель сужения таза

Узкий таз — таз, у которого хотя бы один из размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см и более. Размер истинной конъюгаты принято считать основным показателем узкого таза. В норме истинная конъюгата 11 см, при ее уменьшении таз считается узким.

Узкий таз является очень актуальной проблемой, так как может нарушать физиологическое течение родов, создавая непреодолимое препятствие продвижению и изгнанию плода из полости матки [1] .

Содержание

Классификация [ править | править код ]

В России наиболее распространена классификация, основанная на оценке формы и степени сужения таза.

Классификация, основанная на оценке формы сужения таза [ править | править код ]

Часто встречающиеся формы:

• поперечносуженный (45,2 %)
• плоский таз: простой плоский — Девентеровский(13,6 %), плоскорахитический (6,5 %), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8)
• общеравномерносуженный таз (8,5 %)

Редко встречающиеся формы узкого таза:

• кососмещенный и кососуженный таз
• таз, суженный за счет опухолей яичников, матки
• таз, суженный костными опухолями (экзостозами) вследствие переломов таза со смещением
• другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический)

Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А. Ф. Пальмова [ править | править код ]

• I степень : истинная конъюгата 10,5-9,1 см (96,8 %)
• II степень : истинная конъюгата 9,0-7,6 см (3,18 %)
• III степень : истинная конъюгата 7,5-6,6 см (0,02 %)
• IV степень : истинная конъюгата менее 6,5 см см (0,0 %)

Выбор метода родоразрешения [ править | править код ]

Исход родов зависит не только от размеров таза роженицы, но и от размеров плода, поэтому прежде чем выбрать метод родоразрешения, необходимо определить предполагаемую массу плода, для этого измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота (перемножив эти данные можно узнать предполагаемую массу в граммах), используют данные УЗ-биометрии плода.

При сужении таза 1-й степени и небольших или средних размерах плода и затылочном предлежании, роды, как правило, происходят самопроизвольно.

При сужении таза 2-й степени вне зависимости от размеров плода и формы сужения таза, в интересах плода вопрос решают в пользу планового кесарева сечения.

При сужении таза 3-й и 4-й степени роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, показано плановое кесарево сечение. В настоящее время 3-я степень сужения встречается крайне редко, 4 не встречается совсем [1] .

Определение размеров таза требуется женщинам во время беременности. Если у девушки диагностируют анатомически узкий таз, это помогает еще до рождения ребенка избежать опасных последствий и предотвратить травмы во время родовой деятельности. Диагностику проводят в условиях женской консультации, используя инструментальные и визуальные методы.

Способы объективного исследования таза

Чтобы определить тип и размеры таза, сначала используют визуальные методы оценки анатомии женщины:

• Антропометрия. В этом случае критерием выступает оценка роста женщины. Если она ниже 145 см, таз будет суженным в 95-99% случаев. Но даже у высоких девушек встречается поперечносуженный тип.
• Изучение телосложения и походки. Если у человека слишком большой живот, то верхняя часть туловища смещается. Это необходимо для поддержания равновесия. При длительном нахождении в таком положении поясница прогибается, усиливается лордоз и увеличивается угол наклона тазовых костей.
• Определение типа живота. У первородящих женщин живот чаще бывает остроконечной формы, так как передняя брюшная стенка еще сохраняет упругость. Если роженица беременна во второй или третий раз, то живот чаще отвислый. Это связано с тем, что при узкой окружности костей головка ребенка на 8-9 месяце не вкладывается во вход внутреннего разреза таза. Маточное дно в этом случае расположено высоко и отклонено кпереди.
• Пальпация тазовой области. Врач ощупывает подвздошные кости, определяя их местоположение и контуры. С помощью этого метода рассчитывают кососмещенное строение (вертелы бедренных костей находятся на разных уровнях).
• Влагалищное обследование. Оценивается емкость и форма таза, а также состояние крестца, впадины. С помощью этого метода можно узнать диагональную конъюгату и размер лобкового симфиза.

Методы измерения размеров можно разделить на 2 типа – основные и дополнительные.

К этому основному методу относят следующие параметры:

• Размеры матки до рождения ребенка – необходимо для выяснения примерных параметров и веса плода.
• Лонный угол – в норме должен составлять 90 градусов для обеспечения свободного родоразрешения.
• Высота лонного сочленения.
• Размеры лонно-крестцового сочленения — от промежутка между 2 и 3 крестцовых позвонков до середины симфиза – в адекватных условиях расстояние равно 21,8 см.
• Индекс Соловьева – врач измеряет обхват запястья, помощью этого параметра можно оценить, толстые или тонкие кости у человека. У женщин нормальный показатель равен 14,5-15 см. Если запястье заметно шире – это признак толстых костей.
• Наружная конъюгата – от края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В нормальных условиях параметр – не меньше 20 см.
• Ромб Михаэлиса – горизонтальный показатель равен 10 см, а вертикальный – 11 см. Если он асимметричный, это указывает на искривление таза или позвоночника.
• Дистанция трехантерика – отрезок находится между вертелами бедренных костей и составляет 31-32 см.
• Дистанция кристарум – отрезок расположен между дальними точками гребней подвздошных костей и составляет 28-29 см.
• Дистанция спинарум – определяется между передними выступами подвздошных костей и составляет 25-26 см.

Дополнительные методы, позволяющие определить нормальные размеры таза: угол наклона, выход, боковая конъюгата Кернера и косые параметры (определяют при подозрении на асимметрию).

Специальные методы обследования

К специальной диагностике относят инструментальное обследование. Первичный метод – УЗИ – используют для определения размеров головки плода у беременной женщины. Также с его помощью выясняют истинную конъюгату и особенности вставления головки плода в малый таз. УЗИ проводят, используя вагинальный датчик.

Рентгенопельвиометрия – способ оценки размеров таза, проводимый после 37 недели беременности. С помощью рентгенограммы можно выяснить строение стенок таза, а также особенности лонной дуги, кривизну крестца и положение седалищных костей. Рентген выявляет положение головки плода относительно плоскости таза. Также можно выяснить, есть ли у девушки переломы или опухоли в области этого пояса.

Применение тазомера

Акушерский инструмент – тазомер – используют для определения наружных размеров таза. После их сопоставления можно расшифровать некоторые значения внутренних параметров.

Тазомер состоит из 2 дуг, соединенных внизу круглой линейкой. На концах находятся металлические сферы, которые прикладывают к измеряемым областям. Настоящий инструмент для обследования анатомических параметров должен сопровождаться сертификатом соответствия качеству. С помощью аксессуара можно точно определить показатели тазовой области. Изогнутые дуги позволяют безопасно и надежно фиксировать инструмент на нужных точках.

Наибольшая сложность, возникающая у врачей при работе с тазомером, — обследование полных женщин с подтвержденным ожирением. При неправильном определении размеров жирового слоя можно получить некорректные данные о расстоянии между тазовыми костями.

Строение тазовых костей: основные типы

Классическая классификация размеров таза подразумевает деление на 3 типа:

• сбалансированный – у женщин линия плеча и бедер находится в одной плоскости, размеры таза соответствуют средним показателям (дистанции, конъюгата);
• узкий – плечи шире, чем кости таза, параметры меньше нормы (при этом существует несколько степеней сужения);
• широкий – размер таза больше нормы (от 1 см от верхней границы показателей).

Чаще всего врачи изучают особенности сужения костей, так как подобные параметры затрудняют процесс родоразрешения.

Понятие узкого таза

В момент рождения ребенок должен преодолеть кольцо, состоящее из условно подвижных костей малого таза: копчика, крестца, 2 долей тазовых костей, состоящих из подвздошных, седалищных и лобковых сочленений.

Эти структуры соединены друг с другом хрящами и связками. У мужчин структура области более плотная и менее подвижная, а у женщин она отличается объемом и шириной, но глубина ее несколько меньше, чем у представителей сильного пола. Врачи выделяют 2 типа в классификации узкого строения тазового пояса:

• Анатомически узкий таз. Сужен один или несколько параметров (конъюгата, дистанция) на 2 см и больше.
• Клинически узкий таз. Размер головки не соответствует анатомическим характеристикам костей женщины. При этом функциональные показатели могут соответствовать норме, но слишком крупный плод приводит к появлению клинически узкого таза.

Анатомический тип суженного пояса разделяется на несколько видов в рамках акушерской практики. Классификация основана на морфорентгенологических признаках.

• Гинекоидный тип – встречается у 55% женщин, относится к нормальным разновидностям. Рост, вес человека находится в пределах средних значений, талия и шея тонкие.
• Андроидный тип – это мужской таз, который встречается у женщин в 20% случаев. Телосложение ближе к мужскому, шея толстая, а бедра узкие.
• Антропоидный тип – обнаруживается у 22% пациенток. Прямой размер входа увеличен и сильно превышает поперечный показатель. У женщин с таким строением высокий рост, широкие плечи и узкая талия с одновременно суженным тазом. Ноги у них длинные и тонкие.

Платипелоидный, или низкий таз, встречается очень редко – лишь у 3% женщин. Пациентка характеризуется высоким ростом, худобой и слабыми мышцами, а также неэластичной кожей.

Классификация типов малого таза

Емкость малого таза имеет важное значение для определения того, как пройдут роды. Выделяют несколько типов структуры:

• Общеравномерносуженный. Характерно равномерное сужение костей по всем показателям. Крестцовый ромб сохраняет естественную форму без искривлений со сторонами 9 см. Запястье у женщины имеет охват в 13 см.
• Гипопластический. Миниатюрная форма с сохранением пропорций и очертаний нормального таза, встречается у низкорослых народов.
• Инфантильный (детский). Относительно недоразвитый таз с отвесными подвздошными костьми. Мыс расположен высоко, форма – овальная, поперечная. Обнаруживаются и другие показатели инфантильности: низкий рост, недоразвитые половые органы и грудь.
• Мужской. Чаще обнаруживается у высоких женщин с крупными костями. Лонная дуга сужена, а мыс расположен высоко.

Степени сужения в акушерской практике также необходимо понимать для прогнозирования хода родового процесса. Всего выделяют 4 степени:

1. Размер конъюгаты в пределах 10-11 см.
2. Конъюгата равна 8,5-9,9 см.
3. Показатель от 5 до 8,4 см.
4. Параметры до 5 см.

Первая и вторая степень не приводят к патологическому нарушению родовой деятельности, более грубое сужение обуславливает развитие тяжелых патологий во время и после рождения ребенка.

https://

Узкий таз – акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.

Общие сведения

В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см. Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о., даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии, крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0—7,7% женщин; функционально узкий – у 0,6—1,7% беременных.

Причины формирования узкого таза

Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом. Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава.

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены – росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.

Классификация узкого таза

В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:

• I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
• II степень – от 8,9 до 7,5 см
• III степень – от 7,4 до 6,5 см
• IV степень — от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.

Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.

Клиническая гинекология использует также морфорентгенологическую классификацию, основанную на результатах рентгенопельвиометри, согласно которой выделяют гинекоидную (нормальную женскую), андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы и различные варианты смешанных форм таза. По размерам различают малый, большой и средний женский таз.

Диагностика узкого таза

В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия.

Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.

Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:

1. Поперечные параметры:

• distantia spinarum (норма – 25-26 см)
• distantia cristarum (норма – 28-29 см)
• distantia trochanterica (норма 30-31 см)

2. Прямой размер – conjugata externa (норма – 20-21 см).

3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ – 11 см горизонтальная – 10-11 см).

4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).

Также может проводиться определение дополнительных размеров – боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату – прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.

Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части. С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов. Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т. д.

Осложнения беременности и родов при узком тазе

Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов. Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.

Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины. Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.

Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому). При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов. Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища. При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Тактика родов при узком тазе

Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом, переношенной беременностью, рубцом на матке, хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.

При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода, профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.

Профилактика формирования узкого таза

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.