Содержание
Владельцы патента RU 2453283:
Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству. Отделяют послед до двух сантиметров от краев разреза матки по всему краю раны после кесарева сечения. Захватывают и извлекают плаценту из разреза матки, не разрывая оболочки, так, чтобы в полости остались только оболочки. Оболочки салфеткой низводят до уровня нижнего маточного сегмента. На заднюю стенку шейки матки оказывают легкое давление рукой до образования свободного пространства между ней и плодными оболочками. Салфеткой захватывают плодные оболочки у нижнего полюса и удаляют. Способ позволяет с высокой эффективностью удалять послед из полости матки, уменьшает объем кровопотери, минимизирует частоту эндометритов в раннем послеоперационном периоде. 1 табл.
Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для снижения частоты гнойно-септических осложнений (эндометритов) после оперативного родоразрешения и сокращения сроков пребывания родильниц в стационаре.
В последние десятилетия во всем мире отмечен неуклонный рост частоты абдоминального родоразрешения, в Российской Федерации достигает 18,7%, а в ряде высокоспециализированных лечебных учреждений, в том числе за рубежом, превышает 20% (Абрамченко В.В. Пути снижения абдоминального родоразрешения / В.В.Абрамченко // Журнал акуш. и жен. бол., Т. XLIX, вьш.2, 2000. – С.69-74; Zellers, R.A. Complications from caesarean section / R.A.Zellers, R.R.Balaj // Amer. Journal of Clin. Pathology – 1996. – Vol.105, №2. – P.251).
Частота гнойно-септических осложнений, в первую очередь эндометритов, по-прежнему остается достаточно высокой и по данным различных авторов колеблется от 15% до 35% (Егорова А.Т. Клинико-лабораторный анализ ведения послеродовых гнойно-септических осложнений / А.Т.Егорова, Н.В.Стрижак// Мат. первого рег. науч. форума «Мать и дитя». – Казань: МЕДИ Экспо, 2007. – С.47; Миров. И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: автореф. дис.. д-ра мед. наук / И.М.Миров. – М.: 1996. – 49 с; Hopkins, L. Antibiotic prothylaxis regimens and drugs for cesarean section / L.Hopkins, F.Small // Cochrane Database Sys. Rev. – 2000, №2. – P.1076).
Известен способ ручного отделения и выделения последа (Савельева Г.М. Акушерство: уч. для вузов / Савельева Г.М и соавт. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008. – С.453), который используют как при самостоятельных родах, так и при кесаревом сечении в случаях плотного прикрепления последа. Для осуществления способа правую руку вводят в полость матки, достигают край плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной к плацентарной площадке, затем пилообразными движениями отслаивают плаценту от плацентарной площадки. Левой рукой, расположенной на дне матки, оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой.
Недостатки способа: механическое воздействие на стенки матки, возникающее между руками хирурга при извлечении последа, которое нарушает естественные механизмы локального гемостаза.
Вследствие механических компрессионных воздействий на матку увеличивается риск эмболии околоплодными водами и меконием. Высока вероятность ущемления частей последа – долек и оболочек – в углах матки, шейке и нижнем сегменте.
Проведение процедуры в один прием повышает риск потери контроля над процессом отслойки и выделения последа, что может сопровождаться задержкой отдельных элементов в полости матки.
Использование данного способа сопряжено с техническими трудностями в случае расположения плаценты по задней стенке матки или низком ее прикреплении.
Известен способ удаления последа при кесаревом сечении потягиванием за пуповину (Стрижаков А.Н. Хирургическая техника операции кесарева сечение / А.Н.Стрижаков и соавт. – М.: – Миклош, 2007. – С.82.). Суть способа заключается в том, что после извлечения ребенка и пересечении пуповины за оставшуюся ее культю путем потягивания удаляют послед, который осматривают. В процессе обследования удаляют обрывки плодных оболочек, тканей плаценты, сгустки крови. Иногда в случае неполного удаления элементов последа показан кюретаж полости матки.
Недостатки способа: высокая частота задержки в полости матки участков плацентарной ткани и оболочек, возникающая вследствие одномоментного удаления плаценты путем влекущих движений; дополнительное время, необходимое для отделения последа, более 1 мин, что резко увеличивает объем кровопотери.
Требуется время для осмотра удаленного последа на предмет его дефектов, нередко данный способ сопровождается извлечением матки с последом из брюшной полости, что приводит к дополнительному травмированию и повышению вероятности ее инфицирования.
Высокая вероятность ущемления плацентарной ткани в углах полости матки и обрыва оболочек в области шейки и нижнего сегмента матки. Проведение кюретажа полости матки при задержке частей плаценты – достаточно серьезная и травматичная процедура, которая увеличивает время операции и объем кровопотери, вызывает механическую травму стенок матки и значительно повышает риск инфицирования.
Цель изобретения – разработка способа отделения и выделения последа при кесаревом сечении, позволяющего снизить объем кровопотери, уменьшить травматизацию матки, сократить время операции, снизить частоту гнойно-септических осложнений и уменьшить время пребывания родильниц в стационаре.
Заявленный способ осуществляют следующим образом: хирург располагается справа от женщины, сразу после извлечения плода накладывают четыре атравматических зажима на углы раны матки – два сверху и два снизу, так чтобы в них не попадали элементы плаценты, и передают ассистентам. Правой рукой с помощью салфетки легкими касательными движениями в одном направлении проводят отделение оболочек плаценты от краев разреза матки на расстоянии до двух сантиметров по всему краю раны. Левую руку вводят в полость матки таким образом, чтобы ее тыльная поверхность была обращена к последу, а ладонная – к стенке матки. Далее, осторожно приподнимают правую стенку матки так, чтобы образовалось свободное пространство между стенкой матки и последом. В образовавшееся пространство вводят правую руку и захватывают плацентарную ткань, не разрывая оболочки и не травмируя послед. Осторожным потягивающим движением в сторону разреза матки извлекают послед до момента выхода всей плацентарной ткани так, чтобы в полости матки остались только оболочки. С помощью салфетки захватывают находящиеся в полости матки оболочки и вышеуказанным движением низводят их до уровня нижнего маточного сегмента. Левую руку ладонной поверхностью помещают на заднюю стенку шейки матки и оказывают легкое давление на нее таким образом, чтобы между задней стенкой шейки матки и плодными оболочками образовалось свободное пространство, куда вводят два пальца правой руки, с помощью салфетки захватывают плодные оболочки у нижнего их полюса и аккуратным движением их удаляют. Целый послед со всеми оболочками передают ассистенту.
Следующим этапом производят визуальный осмотр и пальпаторный контроль полости матки, который обеспечивают подъемом передней стенки матки ладонной поверхностью левой руки.
Клиническая эффективность предложенного способа отделения и выделения последа была подтверждена при сравнении двух групп исследования. В первой группе, состоявшей из 56 женщин, отделение и выделение последа проводилось по традиционной методике. Во вторую группу вошло 55 беременных, у которых во время кесарева сечения использовался предложенный способ отделения и выделения последа. Первая и вторая группы по акушерско-гинекологическому анамнезу, среднему возрасту, количеству беременностей и родов были статистически однородными. В ходе исследования были получены следующие результаты, представленные в таблице.
После разреза стенки матки и вскрытия плодных оболочек приступают к извлечению плода. При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют ее прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку.
При переднем виде головка в момент прорезывания в рану совершает разгибание и рождается затылком вперед. При заднем виде головного предлежания к ране матки предлежит лицо плода. В этой ситуации рождение головки происходит в результате сгибания, она прорезывается большим размером, что может вызвать затруднения. Поэтому при сохраненной подвижности плода и головке, располагающейся стреловидным швом в поперечном размере, следует избегать поворота ее затылком кзади.
После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. F.G. Cunningham и соавт. (1997) сразу после рождения головки плода рекомендуют произвести отсасывание слизи из носа и рта плода с помощью резиновой груши. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода.
Если плод находится в тазовом предлежании, то его извлечение осуществляют за паховый сгиб или ножку.
При этом необходимо применять правила и приемы, используемые в родах:
– сначала захватывать и выводить расположенные ближе к разрезу переднюю ножку (при ножном предлежании) или паховый сгиб (при ягодичном);
– при ягодичном предлежании стремиться к сохранению членорасположения, не допуская преждевременного рождения ножек;
– при выведении плечевого пояса применять приемы, идентичные таковым при классическом ручном пособии;
– при затрудненном рождении головки – прием Морисо-Левре-Лашапель.
При поперечном положении плода в полость матки вводят руку, которой отыскивают переднюю ножку, затем осторожно производят наружно-внутренний поворот. Дальнейшее рождение плода осуществляют как при ножном предлежании.
До наложения клемм на пуповину ребенка не следует поднимать высоко над раной, так как при этом усиливается плодово-плацентарная трансфузия. После наложения зажимов на пуповину и ее пересечения ребенка передают врачу неонатологу и приступают к извлечению последа. При наличии выраженного кровотечения из разреза на углы раны и отдельные кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы (окончатые, Микулича или Кохера).
Вслед за рождением ребенка для профилактики нарушений отделения плаценты и кровотечения женщине внутривенно струйно медленно вводят утеротонический препарат (1 мл 0,02% раствора метилэргометрина). Вслед за этим приступают к внутривенному капельному введению окситоцина (5 Ед в 400 мл физиологического раствора). Следует обратить внимание, что увеличение дозы вводимого окситоцина не сопровождается параллельным увеличением сократительной способности матки и не ведет к уменьшению кровопотери.
Так, М.С. Sarna и соавт. (1997) не обнаружили различий в тонусе матки на 5, 10, 15 и 20 минутах от начала введения (после пережатия пуповины плода), а также в величине операционной кровопотери и гематокрита в послеоперационном периоде при внутривенном введении 5, 10, 15 или 20 Ед окситоцина. Некоторые акушеры для уменьшения кровопотери во время операции вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина не внутривенно, а в мышцу матки (Кулаков и соавт., 1998).
К.С. Dennehy и соавт. (1998) показали, что при спинальной анестезии во время операции кесарева сечения введение окситоцина ведет к некоторому снижению систолического артериального давления. При этом введение 20 Ед окситоцина в мышцу матки ведет к более выраженному снижению давления, чем внутривенное 5 Ед (в среднем на 14,6 против 8,4 мм ртутного столба), тогда как нет различий в тонусе матки и величине кровопотери.
Наиболее безопасным является самостоятельное рождение последа в результате легкого потягивания за пуповину с бережным наружным массажем матки. По данным M.W. Atkinson и соавт. (1996), A. Baksu и соавт. (2005) ручное отделение плаценты и рождение последа при кесаревом сечении сочетается с увеличением кровопотери и частоты инфекционных послеоперационных осложнений. Однако если послед не рождается самостоятельно в течение одной минуты, производят ручное отделение плаценты и выделение последа.
Родившийся послед следует осмотреть для выявления его особенностей, уточнения целости, обнаружения признаков преждевременной отслойки. Затем стенки матки осматривают и обследуют с помощью стерильной салфетки. В процессе обследования необходимо удалить оставшиеся обрывки плодных оболочек, ткани плаценты и сгустки крови, а также уточнить наличие миоматозных узлов, внутриматочной перегородки, аномалий развития матки или другой патологии.
Важное значение имеет обеспечение беспрепятственного оттока лохий в послеоперационном периоде. Для этого следует удалить из нижнего сегмента остатки плодных оболочек, а у женщин, оперированных до родов, убедиться в проходимости цервикального канала и, при необходимости, произвести его пальцевое расширение.
В исключительных ситуациях для расширения цервикального канала можно использовать расширители Гегара, которые осторожно проводят со стороны полости матки во влагалище, расширение цервикального канала во время операции кесарева сечения сочетается с достоверным снижением частоты послеоперационного эндометрита (Маlkаry Н. и соавт., 1995).
Спорным остается вопрос об эффективности смены операционных перчаток после рождения последа в снижении частоты послеродового эндометрита при плановом кесаревом сечении. В то же время смена перчаток теоретически оправдана при экстренной операции на фоне безводного промежутка и раскрытия шейки матки, при пальцевом расширении цервикального канала, так как велика вероятность их контаминации влагалищной микрофлорой.
До настоящего времени нет единого мнения относительно выскабливания стенок полости матки при операции кесарева сечения. Осторожное выскабливание стенок полости матки большой кюреткой показано при затрудненном удалении частей плаценты и плодных оболочек, а также при гестозе – для ускорения его регресса в послеродовом периоде (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998).
При отсутствии указанных осложнений выскабливание стенок полости матки представляется излишней манипуляцией, которая не имеет преимуществ перед ручным обследованием с помощью большой салфетки. Е.Р. Мадапп и соавт. (2001) не обнаружили достоверных различий в частоте эндометрита в послеоперационном периоде у 1230 женщин с выскабливанием стенок полости матки и без выскабливания при кесаревом сечении.
Роды не всегда проходят так, как планировала женщина, иногда рождение малыша возможно только оперативным путем. Одни женщины опасаются операции, считая, что она может негативно сказаться на здоровье малыша. Другие, напротив, считают ее единственным способом родить здорового ребенка и просят врача сделать операцию «по требованию».
Однако кесарево сечение является технически непростой операцией, и проводится она во избежание осложнений для дальнейшего здоровья либо мамы, либо малыша, а иногда и для помощи обоим.
Из глубины веков
Кесарево сечение получило свое название неспроста. Если женщина в родах погибала – ее чрево рассекали для того, чтобы спасти хотя бы малыша. Так родился Юлий Цезарь. Сечение назвали цезаревым, постепенно название операции трансформировалось в современное.
Сегодняшние операции существенно отличаются от тех, что производились в Древнем Риме, и даже от тех, что были распространены в прошлом веке. Врачи стремятся к минимизации травмы матки, чтобы дать возможность женщине рожать еще, и сегодня есть возможность проведения естественных родов второго (третьего) ребенка после первого или последующего кесарева сечения.
В конце 20 века женщинам с рубцом после операции разрешалась рожать только оперативно, и не более 2-х детей, затем делалась стерилизация. Сегодня женщины рожают и четырех, и более детей, причем даже естественно, имея один-два рубца на матке от прошлых операций. Только делается это в условиях специализированных клиник, ведь риск при кесаревом сечении есть всегда.
Поэтому перед любым кесаревым сечением у женщины берут письменное согласие на него и подробно разъясняют все особенности операции (если есть время и операция плановая). При экстренном кесаревом обычно берется письменное согласие у женщины или, если она в критическом состоянии, у родных.
Подготовка к операции
Если операция экстренная, ее будут проводить с минимальной подготовкой – врач осмотрит женщину, и ее быстро переведут в операционную. Счет в этом случае идет на минуты, и раздумывать и готовиться некогда, нужно спасать жизни малыша и матери.
Если же кесарево сечение будет плановым, женщину предварительно подготовят к операции, чтобы свести к минимуму риск осложнений и быстрее выписать маму и малыша домой. Для этого беременную осматривают акушер-гинеколог и анестезиолог, которые совместно принимают решение о виде наркоза и плане операции.
За 6 часов до операции женщине нельзя есть, перед операцией беременной вводят медикаменты, о действии которых ей рассказывают – обычно это препараты для профилактики осложнений и негативных влияний наркоза. Кроме того, женщине дают седатики для преодоления беспокойства и страхов.
Как делают операцию
Операция и ее проведение совершенствовались годами, сегодня методика стала минимально травматичной для тканей женщины и для рождающегося малыша.
Вся правда о кесаревом сечении
Принципиально различают два вида разрезов при операции: продольный от области пупка до примерно области лобка и по линии бикини, и поперечный разрез, который косметически более эстетичен, но не всегда его можно выполнить – это делается дольше по времени и кровопотеря при этом больше.
Матку принято разрезать поперечно, в нижнем ее сегменте (разрез по Русакову). Это позволяет матке хорошо заживать и дает минимальные риски при дальнейших беременностях и родах. Продольные разрезы на матке очень травматичны и применяются сегодня очень редко.
После разреза матки необходимо аккуратно извлечь ребенка: его достают при помощи рук или инструментов, при этом его головку необходимо вывести через довольно узкий разрез на теле и в матке. Затем вводят препараты для сокращения матки, так как при кесаревом сечении кровопотеря выше, и сокращение матки плохое.
Врач отделяет плаценту и осуществляет рукой контроль полости матки на предмет, не осталось ли в ней частиц плодного яйца или кусочков плаценты.
Затем врачи приступают к ушиванию разрезов матки и кожи. Зашиваются все ткани послойно – сначала матка, ее зашивают рассасывающимися плотными швами из синтетики. Это позволяет сделать нежный, негрубый, но достаточно прочный рубец. Затем зашивают ткани на брюшине, мышцы, а потом уже кожу. На кожу накладывают швы, которые будут снимать – это могут быть скобки или нити (зависит от хирурга и клиники). Кожный шов делают аккуратным и косметическим, по возможности так, чтобы потом его не было видно под одеждой.
Операция обычно длится около получаса, ребенок рождается примерно через пять минут после ее начала.
В чем сложность операции?
Несмотря на такую кажущуюся простоту операции, кесарево сечение может принести осложнения как сразу после операции, так и в будущем. Прежде всего, у всех женщин ткани по-разному реагируют на шовный материал и могут сильно воспаляться, поэтому послеродовой период может длиться разное время.
Вся правда о кесаревом сечении
Могут возникать гнойно-воспалительные осложнения, поэтому всем женщинам, перенесшим такую операцию, обязательно назначают антибиотики, а это вызывает сложности с кормлением ребенка естественным путем. Да и отделение молока начинается позже, так как прикладывать ребенка к груди в реанимации не всегда возможно, и иногда мама и малыш вынужденно надолго расстаются.
Другой опасностью может быть неудовлетворительное сокращение матки, так как процесс родов был неестественным, отчего гормоны не готовы к активной работе по сокращению мышц. Поэтому возможны послеродовые кровотечения, что потребует дополнительных медикаментов и врачебных манипуляций.
Женщины после проведения операции кесарева сечения находятся в роддоме больше времени, обычно их выписывают после снятия швов на седьмые сутки, но если есть тревожные симптомы – позже. Больница – это всегда стресс для пациента, даже если это самый элитный роддом, женщине всегда лучше дома. Кроме того, шов – это достаточно болезненное место, в первые дни после операции требуется медикаментозное обезболивание.
Женщины переживают за эстетический вид своего живота, ведь первое время шов грубый. Поэтому сегодня врачи и беременные стараются делать упор на естественные роды, прибегая к операции только по неотложным показаниям или если есть непреодолимые препятствия для рождения малыша естественным путем.
А вы рожали естественным путем или с помощью кесарева сечения?