Предлежание плаценты клиника

-расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева.

Классификация:• полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев • неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем • низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева

I степень – плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;II степень – нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;III степень – нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично; IV степень – плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.

– центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) – внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются – боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) – часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые – краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) – нижний край плаценты расположен у краев внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки

В этиологиипредлежания плаценты имеют значение изменения в матке и особенности трофобласта.

Клиника: • ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке;• высокое стояние предлежащей части плода;• неправильные положения или тазовые предлежания плода.

Диагностика: УЗи(трансвагинально) Влагалищное исследование при предлежании плаценты проводить не рекомендуется

Тактика: Во II триместре Беременной рекомендуют исключение физических нагрузок, поездок, половой жизни. Регулярно (через 3-4 нед) следует проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты. При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют. Дальнейшая тактика определяется величиной кровопотери и локализацией плаценты. При массивной кровопотере производится малое кесарево сечение; при незначительных кровяных выделениях – терапия- введении спазмолитиков. В зависимости от показателей гемостаза проводят заместительную (свежезамороженная плазма), дезагрегационную (курантил, трентал) терапию или использование лекарственных препаратов, направленных на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции (дицинон). Одновременно проводят антианемическую терапию. Осуществляется ультразвуковой контроль за расположением плаценты. В 3 трем.При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение – чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте независимо от срока беременности. При отсутствии кровяных выделений возможно пролонгирование беременности до 37-38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производится кесарево сечение.

При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения с началом родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути, своевременно вскрывая плодные оболочки, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты. После родов через естественные родовые пути обязательно осматривают шейку матки в зеркалах, так как предлежание плаценты способствует ее разрывам.

1. Климактерический синдром. Клиника. Лечение.

2. Бесплодный брак. Причины женского бесплодия. Диагностика.

3. Простой плоский таз. Биомеханизм родов при простом плоском тазе.

4. Свершившийся разрыв матки. Клиника, лечение.

1. Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет. Ранней менопаузой называют прекращение менструации до 45 лет, преждевременной менопаузой — прекращение менструации до 40 лет.

В климактерии выделяют следующие фазы:

• пременопауза — период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации;

• менопауза — последняя самостоятельная менструация (дату устанавливают ретроспективно после 12 мес отсутствия менструации);

• перименопауза — период, объединяющий пременопаузу и 1 год после менопаузы;

• постменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу.

В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных или укороченных ановуляторных до длительных задержек менструаций и/или меноррагий. В перименопаузе еще возможны колебания содержания эстрогенов в крови, что клинически может проявляться нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и/или приливами и

другими симптомами климактерического синдрома.

По характеру и времени появления различают три вида климактерических расстройств:

• отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы);

• поздние (через 2–5 лет после менопаузы).

Ранние симптомы климактерического синдрома:

• вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащенное сердцебиение;

• эмоционально -вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:

• урогенитальные расстройства (УГР);

• поражение кожи и ее придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения:

• постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);

• неврологические симптомы (снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха);

• костно-мышечные симптомы (oстеопороз, oстеоартрит).

Климактерий характеризуется следующими показателями гормонального статуса:

• низкое содержание эстрадиола в сыворотке крови ( 16 17181920Следующая ⇒

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Предлежание плаценты – аномалия периода беременности, характеризующаяся прикреплением плаценты к нижнему сегменту матки с частичным или полным перекрытием внутреннего маточного зева. Клинически предлежание плаценты проявляется повторяющимися кровотечениями из половых путей, анемией беременной, угрозой выкидыша, плодово-плацентарной недостаточностью. Предлежание плаценты диагностируется при проведении влагалищного исследования, УЗИ. Выявление предлежания плаценты требует профилактики самопроизвольного прерывания беременности, коррекции анемии и гипоксии плода, выбора оптимальной тактики родоразрешения (чаще – кесарева сечения).

МКБ-10

Общие сведения

Плацента (послед, детское место) является важной эмбриональной структурой, плотно прилегающей к внутренней стенке матки и обеспечивающей контакт между организмами матери и плода. В процессе беременности плацента выполняет питательную, газообменную, защитную, иммунную, гормональную функции, необходимые для полноценного развития зародыша и плода. Физиологическим принято считать расположение плаценты в области задней и боковых стенок тела или дна матки, т. е. в зонах наилучшей васкуляризации миометрия. Прикрепление плаценты к задней стенке является оптимальным, поскольку защищает эту эмбриональную структуру от случайных повреждений. Расположение плаценты на передней поверхности матки встречаются редко.

В случае, если плацента крепится настолько низко, что в определенной степени перекрывает собой внутренний зев, говорят о предлежании плаценты. В акушерстве и гинекологии предлежание плаценты встречается в 0,1-1 % от всех родов. При тотальном закрытии плацентой внутреннего зева, возникает вариант полного предлежания плаценты. Такой тип патологии встречается в 20-30 % случаях от числа предлежаний. При частичном перекрытии внутреннего зева состояние расценивается, как неполное предлежание плаценты (частота 35-55 %). При локализации нижнего края плаценты в III триместре на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева диагностируется низкое расположение плаценты.

Предлежание плаценты создает условия для недоношенности и гипоксии плода, неправильного положения и предлежания плода, преждевременных родов. Доля перинатальной смертности при предлежании плаценты достигает 7- 25 %, а материнской, обусловленной кровотечением и геморрагическим шоком, – 3%.

Причины предлежания плаценты

Предлежание плаценты чаще бывает обусловлено патологическими изменениями эндометрия, нарушающими течение децидуальной реакции стромы. Такие изменения могут вызываться воспалениями (цервицитами, эндометритами), оперативными вмешательствами (диагностическим выскабливанием, хирургическим прерыванием беременности, консервативной миомэктомией, кесаревым сечением, перфорацией матки), многократными осложненными родами.

К числу этиологических факторов предлежания плаценты причисляются эндометриоз, миома матки, аномалии матки (гипоплазия, двурогость), многоплодная беременность, полипы цервикального канала. В связи с названными факторами нарушается своевременность имплантации плодного яйца в верхних отделах полости матки, и его прикрепление происходит в нижних сегментах. Предлежание плаценты чаще развивается у повторно беременных (75 %), чем у первородящих женщин.

Симптомы предлежания плаценты

В клинике предлежания плаценты ведущими проявлениями служат повторные маточные кровотечения различной степени выраженности. Во время беременности кровотечения, обусловленные предлежанием плаценты, фиксируются у 34 % женщин, в процессе родов – у 66 %. Кровотечение может развиваться в разные сроки беременности – от I триместра до самых родов, но чаще – после 30 недели гестации. Накануне родов в связи с периодическими сокращениями матки кровотечение обычно усиливается.

Причиной кровотечений служит повторяющаяся отслойка предлежащей части плаценты, возникающая в связи с неспособностью последа растягиваться вслед за стенкой матки при развитии беременности или родовой деятельности. При отслойке происходит частичное вскрытие межворсинчатого пространства, что сопровождается кровотечением из сосудов матки. Плод при этом начинает испытывать гипоксию, поскольку отслоившийся участок плаценты перестает участвовать в газообмене. При предлежании плаценты кровотечение может провоцироваться физической нагрузкой, кашлем, половым актом, натуживанием при дефекации, влагалищным исследованием, тепловыми процедурами (горячей ванной, сауной).

Интенсивность и характер кровотечения обычно обусловлены степенью предлежания плаценты. Для полного предлежания плаценты характерно внезапное развитие кровотечения, отсутствие болевых ощущений, обильность кровопотери. В случае неполного предлежания плаценты кровотечение, как правило, развивается ближе к сроку родов, особенно часто – в начале родов, в период сглаживания и раскрытия зева. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше и интенсивнее бывает кровотечение. Т. о., кровотечения при предлежании плаценты характеризуются наружным характером, внезапностью начала без видимых внешних причин (часто в ночное время), выделением алой крови, безболезненностью, обязательным повторением.

Рецидивирующая кровопотеря быстро приводит к анемизации беременной. Уменьшение ОЦК и количества эритроцитов может стать причиной ДВС-синдрома и развития гиповолемического шока даже в случае незначительной кровопотери. Беременность, осложненная предлежанием плаценты, часто протекает с угрозой самопроизвольного аборта, артериальной гипотонией, гестозом. Преждевременный характер родов чаще имеет место при полном предлежании плаценты.

Патология расположения плаценты самым неблагоприятным образом отражается на развитии плода: вызывает плодово-плацентарную недостаточность, гипоксию и задержку созревания плода. При предлежании плаценты часто наблюдается тазовое, косое либо поперечное положение плода. Во II-III триместрах беременности локализация плаценты может меняться за счет трансформации нижнего маточного сегмента и изменения роста плаценты в направлении лучше кровоснабжаемых областей миометрия. Этот процесс в акушерстве именуется «миграцией плаценты» и завершается к 34-35 неделе беременности.

Диагностика предлежания плаценты

При распознавании предлежания плаценты учитывается наличие факторов риска в анамнезе у беременной, эпизоды повторяющегося наружного маточного кровотечения, данные объективного исследования. При наружном акушерском исследовании выявляется высокое стояние дна матки, обусловленное расположением предлежащей части плода, нередко – поперечное или косое положения плода. При аускультации шум плацентарных сосудов выслушивается в нижнем сегменте матки, в месте расположения плаценты.

В ходе гинекологического исследования производится осмотр шейки матки в зеркалах для исключения ее травм и патологии. При закрытом наружном зеве предлежащую часть плода установить невозможно. При полном предлежании плаценты пальпаторно определяется массивное мягкое образование, занимающее все своды влагалища; при неполном – передний или один из боковых сводов.

При проходимости цервикального канала в случае полного предлежания плацента закрывает все отверстие внутреннего зева, а ее пальпация приводит к усилению кровотечения. Если же в просвете маточного зева обнаруживаются плодные оболочки и плацентарная ткань, диагностируется неполное предлежание плаценты. Влагалищное исследование при предлежании плаценты выполняется крайне осторожно, в условиях готовности к оказанию экстренной помощи при развитии массивного кровотечения.

Наиболее безопасным объективным методом выявления предлежания плаценты, который широко использует акушерство и гинекология, является УЗИ. В ходе эхографии устанавливается вариант (неполный, полный) предлежания плаценты, размер, структура и площадь предлежащей поверхности, степень отслойки при кровотечении, наличие ретроплацентарных гематом, угроза прерывания беременности, определяется «миграция плаценты» в процессе динамических исследований.

Лечение при предлежании плаценты

Тактика ведения беременности при предлежании плаценты определяется выраженностью кровотечения и степенью кровопотери. В I-II триместре при отсутствии кровянистых выделений беременная с предлежанием плаценты может находиться под амбулаторным наблюдением акушера-гинеколога. При этом рекомендуется охранительный режим, исключающий провоцирующие кровотечение факторы (физическую активность, половую жизнь, стрессовые ситуации и т. д.).

На сроке гестации свыше 24 недель или начавшемся кровотечении наблюдение беременности проводится в условиях акушерского стационара. Лечебная тактика при предлежании плаценты направлена на максимальную пролонгацию беременности. Назначается постельный режим, препараты со спазмолитическим (дротаверин) и токолитическим (фенотерол, гексопреналин) действием, проводится коррекция железодефицитной анемии (препараты железа). С целью улучшения фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока используют введение пентоксифиллина, дипиридамола, аскорбиновой кислоты, тиаминпирофосфата. При угрозе начала преждевременных родов на сроке от 28 до 36 недель беременности для профилактики репиратрных расстройств у новорожденного назначаются глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон).

Показаниями к экстренному досрочному родоразрешению служат повторные кровотечения объемом свыше 200 мл, выраженная анемия и гипотония, кровотечение с одномоментной кровопотерей от 250 мл, кровотечение при полном предлежании плаценты. Кесарево сечение в этих случаях проводится для спасения матери независимо от срока гестации и жизнеспособности плода.

При успешном пролонгировании беременности до срока 37-38 недель выбирается оптимальный метод родоразрешения. Кесарево сечение показано абсолютно во всех случаях полного предлежания плаценты, а также при неполном предлежании, сочетающемся с поперечным положением или тазовым предлежанием плода; отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом; наличием рубца на матке, многоплодия, многоводия, узкого таза.

Естественные роды возможны только при неполном предлежании плаценты при условии зрелости шейки матки, хорошей родовой деятельности, головного предлежания плода. При этом проводится постоянный мониторинг состояния плода и сократительной деятельности матки (КТГ, фонокардиография плода). В ранние послеродовые сроки у рожениц нередко отмечаются атонические кровотечения, лохиометра, восходящая инфекция и метротромбофлебит. При невозможности консервативной остановки массивного кровотечения прибегают к удалению матки: надвлагалищной ампутации или гистерэктомии.

Профилактика

Мерами профилактики предлежания плаценты служат предупреждение абортов, раннее выявление и лечение генитальной патологии и гормональной дисфункции. При развитии предлежания плаценты в процессе беременности необходима ранняя достоверная диагностика аномалии, рациональное ведение беременности с учетом всех рисков, своевременная коррекция сопутствующих нарушений, оптимальное родоразрешение.

Предлежание плаценты

– аномалия ее расположения, когда часть плацентарной ткани находится в нижнем сегменте матки, полностью или частично перекрывая внутренний зев. Частота ПП 0,2-0,8%, в последние годы возрастает в связи с большим количеством абортов, внутриматочных вмешательств.

Различают частичное (краевое или боковое) или центральное (плацента полностью закрывает внутренний зев) предлежание плаценты.

Кроме предлежания плаценты нередко встречается её низкое расположение: плацента расположена в нижнем сегменте матки, но ее край не доходит до внутреннего зева на 60-70 мм.

Клиника предлежания плаценты

Ведущий симптом – кровотечение, которое чаще всего наблюдается в III триместре гестации или с началом родовой деятельности. Чем ниже локализуется плацента, тем раньше возникает кровотечение. Причина повторных кровотечений в повторяющемся процессе отслойки малоэластичная ткань плаценты не способна растягиваться по мере прогрессирования беременности или при сокращениях матки с началом родовой деятельности. При этом легко нарушается целостность межворсинчатых пространств, и разрываются маточно-плацентарные сосуды, приводя к кровотечению, опасному для матери и плода.

Особенности кровотечения при ПП:

— возникает без видимой причины, часто начинается в покое, ночью («проснулась в луже крови»),

— не сопровождается болью;

— может внезапно самостоятельно прекратиться;

— повторяется, приводя к анемии больной, гипоксии и гипотрофии плода.

Диагностика предлежания плаценты

1. Кровотечение из влагалища с его характерными особенностями.
2. Данные анамнеза: аборты, выкидыши, инфантилизм, воспалительные заболевания, истмико-цервикальная недостаточность.
3. Наружное исследование – высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз, поперечное или косое положение плода. При аускультации – шум плацентарных сосудов в области нижнего сегмента матки.
4. Осмотр с помощью зеркал – исключить патологию шейки матки (эрозии, полипы, рак шейки матки и др.). При ПП шейка багровая, гипертрофирована, тестоватой консистенции.
5. Влагалищное исследование (производят только при развернутой операционной с иглой в вене!): в сводах – пастозность, препятствующая пальпации предлежащей части; за внутренним зевом — губчатая плацентарная ткань.
6. УЗС в 16, 24-26, 34-36 недель (в ранние сроки гестации может быть ПП, но затем плацента перемещается в тело матки – «миграция плаценты»).

Дифференциальная диагностика предлежания плаценты

1. ПОНРП (выраженная боль, плод страдает сильнее).
2. Патология шейки матки (кровоточащие эрозии, полипы, рак и др.).
3. Разрыв варикозных узлов влагалища, шейки матки.
4. Разрыв сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении.

Тактика ведения и лечение предлежания плаценты

Беременные и роженицы с предлежанием плаценты должны быть госпитализированы в акушерский стационар третьей степени риска и находиться в нем до родоразрешения.

Лечение может быть консервативным при незначительных кровяных выделениях и кровопотере, не вызывающей анемии. В этих случаях назначают строгий постельный режим, фармакологические препараты, снимающие сокращение и снижающие тонус матки, гемостатические средства, проводят мероприятия по улучшению функционального состояния плода. Тщательно следят за состоянием больной и плода в динамике, систематически проводят анализ крови, чтобы не пропустить нарастающую анемизацию. В 16-32 недели при отсутствии кровотечения возможно наложение кругового шва на шейку матки.

Показания к кесареву сечению при ПП

Независимо от срока гестации

1. Полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.
2. Повторяющиеся кровотечения, объем которых превышает 200 мл.
3. Одномоментная кровопотеря 150 мл и более.
4. Сочетание небольших кровопотерь с анемией, гипотонией, гипоксией плода.
5. Сочетание неполного ПП с продолжающимся кровотечением, поперечным или косым положением плода, тазовым предлежанием, крупным плодом, гипоксией плода, анатомически узким тазом, возрастом первородящей 30 лет и старше.

Показания к консервативному ведению родов

1. Частичное ПП и прекращение кровотечения после вскрытия плодного пузыря.
2. Полная соразмерность головки плода и таза матери.
3. Затылочное предлежание плода.
4. Хорошая координированная родовая деятельность.
5. Отсутствие патологии, вызывающей разрывы шейки матки (крупный плод, дискоординированная родовая деятельность, переношенная беременность, старые разрывы шейки матки II-III степени, поздний возраст первородящей).