2 Тип молочной железы

Выделяют 5 типов молочных желёз:
Тип 1: Молочные железы с преимущественным жировым компонентом, наличие фиброгландулярной ткани менее 25% площади маммограмм.
Тип 2: Есть очаги фиброгландулярной ткани, занимающие от 25 до 50 % площади на маммограммах.
Тип 3: Молочные железы с гетерогенными плотностями (фибро-гландулярные ткани), занимающие от 51 до 75 % площади маммограммы.
Тип 4: Очень плотные молочные железы, процент фибро-гландулярных тканей более 75% площади маммограм.
Тип 5: наличие протезов молочных желёз.

N.B. Тип 3 и Тип 4 подразумевает под собой, что интерпретация таких маммограм затруднена, и при чтении могут быть пропущены некоторые образования.

А.Форма:
-Округлая
-Овальная
-Лобулярная
-Неправильная

Б.Края:
-Хорошо определяемые (чёткие, ровные)
-Микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)
-Нечёткие, частично перекрытые окружающими тканями
-Плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на инфильтрацию)
-спикулы

-Кальцификаты:
А. Доброкачественные:
Б. Кальцинаты подозрительные на наличие злокачественного процесса:

Описание локализации патологических признаков:

А. По локализации

Б. По глубине

Специальные термины :

-Утолщение трабекул: уплотнение фиброзных перегородок молочной железы

Результат интерпритации :

Категория 0: Невозможно прийти к однозначному выводу по результатам визуализации, необходимо до-обследование. Эта категория правомерна при скрининговых обследованиях.
Категория 1: Нормальные результаты маммографии, нет образований, нарушений архитектоники или подозрительных кальцинатов.
Категория 2: Доброкачественные изменения.
Категория 3: Наиболее вероятно доброкачественное образование (до 98% за то, что есть доброкачественный процесс, контрольная визуализации через 3-6 месяцев.
Категория 4: Образование подозрительное на злокачественный процесс, необходима морфологическая верификация.
Категория 5: Все выявленные признаки указывают на наличие рака молочной железы.
Категория 6: Под эту категорию попадают пациентки с уже верифицированным диагнозом злокачественного процесса молочной железы.

Автор:

Реконструктивно- пластический хирург, онколог, маммолог. Усунгван Максим Вячеславович

ЧТО ТАКОЕ МАММОГРАФИЯ?

Маммография – рентгеновский метод исследования молочных желез, основанный на способности различных типов живых тканей пропускать рентгеновские лучи в разной степени. При этом нормальные и патологически измененные ткани молочной железы дают разное изображение на рентгенограмме (в нашем случае она называется маммограммой), что позволяет врачу обнаружить различные заболевания.

Маммографическое исследование производится при помощи специального аппарата – маммографа. Пациентка помещает молочную железу на специальный столик под рентгеновскую трубку. После этого лаборант дает ток, трубка генерирует рентгеновские лучи, которые проходят через ткани и засвечивают рентгеновскую пленку, либо воздействуют на цифровые детекторы в более современных аппаратах. Затем изображение либо оцифровывается и выводится на экран компьютера, либо распечатывается в «аналоговом» виде на пленке. В дальнейшем эти изображения анализирует врач-рентгенолог и выдает по ним заключение.

На рисунке – схема прохождения рентгеновских лучей через молочную железу (отмечена светло-коричневым цветом). Буквой Т отмечена рентгеновская трубка, П – участки пленки, подвергшиеся воздействию излучения. Таким образом, объемные образования (условно отмеченные кругами красного, синего и зеленого цветов) не пропускают (или пропускают в гораздо меньшей степени, чем жир) излучение, создавая эффект тени на рентгеновском снимке.

ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ МАММОГРАФИЯ?

Молочная железа неоднородна по структуре, плотной соединительной ткани, жидкости и жировой ткани, а также включений кальция и металлов. Жировая ткань задерживает рентгеновские лучи в гораздо меньшей степени по сравнению с соединительной тканью, а жидкость (вода) непроницаема для рентгеновского излучения в еще большей степени. Кальцинаты непроницаемы для рентгеновского излучения практически на 100%. Таким образом, на маммограммах можно увидеть кисты, опухоли, кальцинаты в структуре молочной железы – говоря научным языком, оценить ее архитектонику.

Пример маммограммы. Красной стрелкой отмечена тень неправильной формы (в виде «яйца», с ровными краями, четкими контурами, имеющая однородную структуру, плотная. Можно предположить, что данная тень обусловлена каким-либо жидкостным образованием – кистой. Однако нельзя полностью исключать также иное (мягкотканное, солидное) образование.

Для сравнения. На изображениях – КТ молочных желез. Посмотрите, насколько изображения отличаются от таковых на классических маммограммах.

КОГДА НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?

Маммография может быть диагностической и выполняться с целью подтверждения уже установленного диагноза для оценки, например, размеров опухолевого узла, темпов его роста в сравнении с ранее выполненными снимками, а также профилактической – скрининговой. Профилактические исследования проводятся всем женщинам старше 40 лет, благодаря им возможно раннее выявление рака.

Диагностическую маммографию может порекомендовать врач УЗИ, гинеколог, хирург, онколог, маммолог – с целью уточнения природы изменений, выявленных им при мануальном исследовании, либо с помощью ультразвукового исследования. Маммограммы с диагностической целью делаются женщинам и мужчинам (!) независимо от возраста, главное – наличие объективных показаний, например, пальпируемого образования в молочной железе.

Профилактическую маммографию необходимо проходить всем женщинам, начиная с 40 лет, т. к. в этот период начинается изменение гормонального баланса, связанное с инволютивными процессами в яичниках. Кроме того, после 40 лет информативность рентгеновских снимков молочных желез гораздо выше, т. к. фиброзно-железистая ткань у женщин старшего возраста развита в меньшей степени, объемные образования не маскируются соединительной тканью, вследствие чего их лучше видно на рентгеновских изображениях.

Слева — маммография после 60 лет, справа — у молодой женщины. Сравните изображения молочных желез на рентгеновских снимках. Если слева преобладает жировая ткань, и железа «прозрачна» для рентгеновских лучей, хорошо видны множественные плотные включения – кальцинаты, то слева из-за преобладания фиброзно-железистой ткани не видно практически ничего – высок риск пропустить опухоль.

КАК ЧАСТО НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?

Маммография с профилактической целью выполняется 1 раз в год. Если при этом выявлено какое-либо объемное образование в молочной железе, возникает необходимость оценки изменений размеров и структуры данного образования в динамике за определенный период времени – как правило, через 3, 4 или 6 месяцев. При этом врач-рентгенолог может порекомендовать повторный снимок через обозначенный выше срок – с целью убедиться, что образование не меняет свой размер, структуру и форму. При наличии изменений можно заподозрить злокачественную опухоль.

Для маммографии, выполняемой с диагностической целью, периодичности исследований не существует. Можно делать столько снимков, сколько необходимо для того, чтобы прийти к какому-либо однозначному мнению – консенсусу между рентгенологом и маммологом-клиницистом. На практике это означает, что выполняется 4 снимка в стандартных проекциях, а также при необходимости – снимки в дополнительных проекциях (прицельные).

НА КАКОЙ ДЕНЬ ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ

Важным является вопрос, на какой день после месячных делать маммографию. По рекомендациям Международного общества маммологов это исследование лучше выполнять в начале менструального цикла до овуляции – на 5-15 день цикла. В это время создаются лучшие условия для визуализации изменений (железы не такие плотные, и все объемные образования визуализируются лучше).

КАК ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ?

Маммографическое исследование выполняется в двух проекциях для каждой железы. Вначале выполняются снимки в прямой краниокаудальной проекции. При этом молочная железа помещается на столик аппарата и прижимается сверху специальным устройством. Степень давления может быть высокой – это причина множественных жалоб пациенток на болезненное исследование. Обычно при этом требуется находиться в положении стоя, но для ослабленных женщин предусмотрены специальные сиденья – они нужны для того, чтобы пациентка не получила травму при внезапной потере сознания во время исследования.

Затем лаборант выполняет рентгеновский снимок одной либо обеих желез и приступает к исследованию во второй стандартной – медиолатеральной косой проекции. При этом руку пациентке необходимо согнуть в локте и поднять кверху, обхватив шею. Это необходимо для того, чтобы мягкие ткани конечности не создавали дополнительных теней на изображении.

Иногда врач-рентгенолог назначает снимки в дополнительных проекциях, если видит на полученных изображениях сомнительные изменения. В некоторых случаях необходимо пальпаторное исследование железы и подмышечной области – с целью локализации выявленного на снимке образования, оценки степени увеличения и структуры лимфатических узлов в подмышечной области.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К МАММОГРАФИИ?

Для маммографии не требуется специальная подготовка. Необходимо подойти к назначенному времени к рентгеновскому кабинету, при себе иметь сменную обувь, направление, полотенце либо простыню. После приглашения в кабинет необходимо назвать свои паспортные данные лаборанту – для внесения в базу данных. Затем нужно снять верхнюю одежду, обнажив молочные железы, подойти к маммографу и выполнять все указания лаборанта. Разумеется, нужно соблюдать правила гигиены и приходить на исследование, предварительно помывшись – уважайте персонал рентгеновского кабинета.

ВРЕДНА ЛИ МАММОГРАФИЯ?

Маммография – исследование, связанное с облучением молочных желез. Так как объем тканей, подвергающихся облучению, невелик, общее воздействие на организм минимально. В среднем, доза, полученная при одном маммографическом исследовании, составляет 0,03-0,1 мЗв, что схоже с лучевой нагрузкой при флюорографии. Доза зависит от следующих моментов: тип аппарата (у пленочных аппаратов доза выше, у современных цифровых — ниже), объем облученных тканей (чем больше объем – тем выше доза). В целом, маммография относится к исследованиям, сопровождающимся низкой лучевой нагрузкой – в отличие от КТ и некоторых других рентгеновских методов диагностики. Поэтому ответ на вопрос, сколько раз можно делать маммографию, может быть только один — столько, сколько понадобится для точной постановки диагноза. При этом врач, назначающий исследование, должен по возможности стремиться избегать дополнительной лучевой нагрузки и, в случае аналогичной информативности, предпочесть другие, неионизирующие, методы диагностики (УЗИ, МРТ молочных желез).

ОПИСАНИЕ МАММОГРАФИИ И ШКАЛА Bi-RADS

Сегодня при оценке молочных желез применяется классификация – шкала Bi-RADS. Что означает Bi-RADS? Согласно этой шкале, врач-рентгенолог при описании рентгенограмм выставляет определенную категорию изменений.

Если никаких патологических изменений не выявлено, рентгенолог пишет в заключении: Bi-RADS 1. Это означает норму.

Также могут быть выявлены изменения, не относящиеся к абсолютной норме, но допустимые, например, большие единичные кальцинаты, обызвествления стенок сосудов, распространенный фиброз, локальные участки фиброза, возрастная инволюция желез и преобладание в структуре железы жировой ткани. В таком случае рентгенолог может написать Bi-RADS 2. Это означает, что здесь также не о чем беспокоиться.

Так выглядят молочные железы пожилой женщины в норме. На изображении представлена медиолатеральная косая проекция – одна из стандартных. Желтыми стрелками отмечены тени грудных мышц. Обратите внимание, что преобладающая ткань – жировая, видны также множественные включения соединительной ткани в виде «тяжей». Железистой ткани практически не видно. Это является вариантом нормы для женщин старше 45 лет, находящихся в менопаузе и не принимающих гормональные средства.

Если выявлены какие-либо подозрительные изменения, которые врач не может считать стопроцентно доброкачественными, врач сделает заключение о категории Bi-RADS 3 , и порекомендует УЗИ, консультацию другого специалиста (маммолога, онколога, хирурга) либо повторную маммографию через 3-6 месяцев. Например, отличить простую кисту от фиброаденомы либо от раковой опухоли можно, но иногда это затруднительно. В этом случае результат маммографии считается сомнительным.

Фиброаденома на маммографии, требующая динамического наблюдения. Видно объемное образование в молочной железе, имеющее неоднородную структуру за счет включения кальция (молочно-белого цвета). Обычно так выглядят организованные фиброаденомы, и у врача-рентгенолога велик соблазн сделать уверенное заключение о доброкачественных изменениях. Однако, это неправильно. При выявлении подобных образований необходимо выставлять категорию Bi-RADS 3 и назначать дополнительно УЗИ либо контроль через 6 месяцев. Это поможет отличить фиброаденому от рака.

Если рентгенолог склоняется к мнению, что выявленные им изменения, скорее всего, обусловлены раком, он выставляет категорию Bi-RADS 4. Это означает, что, скорее всего, речь идет о злокачественной опухоли – чтобы точно удостовериться в ее природе, врач должен назначить биопсию и гистологическое исследование.

Если в заключении написано Bi-RADS 5 , это неблагоприятный результат – врач не сомневается в том, что выявленное им образование действительно злокачественная опухоль. После исследования необходимо решать вопрос о верификации опухоли и о способах лечения.

На маммограммах выявлено злокачественное новообразование в левой молочной железе. Оно имеет большие размеры – не менее 2 см в поперечнике, неправильную форму, «лучистые» края за счет опухолевого лимфангиита. Кроме образования, отмеченного красной стрелкой, имеет место еще один важный признак злокачественности – втяжение соска (синяя стрелка). В данном случае пациентке нужна биопсия для верификации опухоли, КТ грудной клетки с целью выявления метастазов в легкие и прорастания опухоли в грудную стенку, при их отсутствии – оперативное лечение (мастэктомия) с последующей химиотерапией, лучевой терапией.

Категория Bi-RADS 6 означает, что заболевание уже идентифицировано ранее, а пациентка обратилась с целью контроля.

Если в заключении написано Bi-RADS 0 , это означает, что данных недостаточно, чтобы определиться с заключением. Необходимо предоставить архив изображений либо выполнить исследование повторно.

Стандарт Bi-RADS на сегодняшний день является основным в мире. В России также все большее число маммологов переходит на классификацию Bi-RADS.

Если Вам выдали заключение по маммографии без указания категории по Bi-RADS, вы всегда можете получить Второе мнение по снимкам и получить квалифицированное описание по современным стандартам.

КОГДА ЖДАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ?

Результат может быть получен через несколько минут после исследования, а может – через несколько суток. Все зависит от загруженности врача. В то же время прослеживается следующая тенденция: в частных клиниках результат готовится быстрее.

При этом нужно понимать, что чем больше времени у врача на подготовку результата, тем более тщательный анализ маммограмм он может провести. Соответственно, и риск сделать ошибку становится меньше.

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПО МАММОГРАФИИ

Сегодня все чаще применяются консультации по системе Второго мнения (second opinion) — пересмотр результатов маммографии в специализированных центрах. Такая расшифровка маммографии является экспертной, ведь проводящий ее рентгенолог имеет большой опыт в диагностике рака молочной железы. Это бывает полезно при сомнительных или противоречивых результатах исследования. Встречаются случаи, когда сам пациент сомневается в выводах врача и хочет перепроверить заключение.

В России существует Национальная телерадиологическая сеть (НТРС) — служба консультаций рентгенологов, куда стекаются все спорные случаи из клиник разных городов России. Любой человек, прошедший маммографию, может перепроверить ее результаты, отправив снимки с диска для описания через сайт НТРС. Консультация осуществляется обычно в течение суток. По истечении этого времени пациент получает на почту официальное заключение с подписью врача.

Василий Вишняков, врач-радиолог

• Шкала bi-rads в расшифровке маммограммы
• Классификация Вульфа
• Особенности обследования

Обследование молочных желез необходимо проводить всем женщинам, как в фертильном возрасте, так и после наступления климакса. Процент заболеваний груди растет, поэтому профилактика очень важна. Маммография помогает выявить любые нарушения и патологии.
Маммография по шкале bi-rads позволяет оценить изменения, происходящие в груди и присвоить им определенную категорию. Женщинам, которые входят в категории риска по раку груди, нужно проходить обследование чаще.

Шкала bi-rads в расшифровке маммограммы

Классификация под названием bi rads была предложена в начале 2000-х. Она предназначена для того, чтобы стандартизировать изменения в молочной железе и четко описать их характер.

Это значительно упрощает диагностику и позволяет определить дальнейшие действия и лечение.
Шкала bi rads в диагностике играет важную роль. Заключение bi rads присваивает изменениям определенную категорию. По ней можно судить об опасности заболевания, злокачественности и т.д. Выделяют следующие категории:

• bi rads 0. Эта категория говорит о том, что поставить диагноз пока затруднительно. Нужно либо провести еще одну процедуру, либо требуются данные предыдущих обследований. Birads 0, как правило, говорит, о том, что нужно продолжить обследование.
• bi rads 1. Если говорить о том, что это, bi rads 1, то это отсутствие каких-либо изменений. Заключение bi rads 1 считается нормой. Вероятность злокачественности отсутствует, молочные железы здоровы.
• bi rads 2. Изменения присутствуют, но они не имеют степени злокачественности. Это могут быть различные доброкачественные изменения, например, кисты, липомы. Врач расскажет, что значит заключение bi rads 2. Как правило, оно говорит о том, что женщину нужно наблюдать, но волноваться не о чем.
• birads 3. Если говорить о том, что означает заключение bi rads 3, то здесь есть небольшой шанс перерождения в злокачественное новообразование. Требуется дополнительное обследование и лечение, а также контрольное обследование через полгода. Бирадс 3 по злокачественности обычно не превышает 2%.
• bi rads 4. Здесь имеются подкатегории, отражающие степень вероятности злокачественного процесса. Эта категория указывает на то, что требуется дальнейшее обследование на предмет злокачественности.
• bi rads 5. При таком заключении ставят диагноз – рак молочной железы. Сомневаться в злокачественности процесса уже не приходится. В дальнейшем решается вопрос о выборе метода лечения и возможности хирургического вмешательства.
• bi rads 6. Эта категория означает, что диагноз уже был поставлен. Женщина обратилась для контроля развития заболевания или проверки эффективности лечения. Речь идет, как правило, именно о злокачественном заболевании.

Не стоит заниматься постановкой диагноза самостоятельно. Врач подробно расскажет, что означает заключение bi rads, насколько это опасно и что нужно предпринять в дальнейшем.
Также шкала определяет тип плотности. Молочные железы могут содержать различное количество жировой или фиброгландулярной ткани. Так, например, категория «a» говорит о преобладании жировой ткани, категория «b» и «c» указывают на увеличение плотности, а категория «d» говорит об очень плотных тканях молочных желез.
Большинство маммологов пользуются данной классификацией. Снимок готов буквально через пару минут после процедуры, но скорость расшифровки зависит исключительно от загруженности врача. Также пациентка по своему желанию может показать снимок другому специалисту.

Классификация Вульфа

Маммография с использованием категорий acr позволяет оценить состояние желез, а также определить степень злокачественности процесса. Данная классификация разрабатывалась с учетом соотношения жировой и железистой ткани в груди.
Если говорить о степени злокачественности, выделяют следующие категории:

• Acr 1. Это норма, так как в груди преобладает жировая ткань, а вероятность развития онкологии очень низкая. Эта категория присваивается здоровым женщинам.
• Acr 2. Риск возникновения рака есть, но он очень низкий. В основном присутствует жировая ткань и небольшое количество плотностей (но не более 25% всей молочной железы).
• Acr 3. Риск развития онкологического заболевания довольно высокий. В груди достаточно много уплотнений. Они могут быть сосредоточены в верхней части или распределены по всей молочной железе.
• Acr 4. При такой категории риск развития рака высокий. Здесь есть подкатегории, но в любом случае стоит продолжить обследование.

Долгое время было всего 4 категории, но затем появилась и 5. В нее входят женщины, имеющие инфильтрацию ткани молочной железы, в результате чего она напоминает губку на снимке.

Особенности обследования

Процедура маммографии очень информативна. Она позволяет выявить практически любое заболевание молочной железы даже на ранних стадиях.
При маммографии оцениваются следующие показатели:
Плотность молочной железы. Здесь трудно дать четкую норму, поэтому даже плотная железа не говорит о раке груди. Однако плотная ткань труднее поддается обследованию, поэтому диагностика может быть затруднена. Мнения врачей расходятся в этом вопросе. Одни говорят о том, что женщинам с повышенной плотностью железы нужно проходить дальнейшее обследование, а другие утверждают, что в этом нет необходимости, если женщина не находится в группе риска.
Кальцинаты. Это небольшие отложения кальция, которые на снимке напоминают небольшие светлые пятна. Как правило, они не опасны, но некоторые повышают шанс развития рака, поэтому требуют наблюдения. Кальцинаты в большинстве случаев говорят о повреждении тканей или артерий в груди и появляются у женщин после 50 лет.
Новообразование. Если в груди обнаружилось уплотнение, необходимо уточнить его локализацию, размеры, структуру, края, форму и другие критерии. Если этих данных недостаточно, назначается биопсия.

Современные методы диагностики позволяют выявить также воспалительные процессы в тканях. Врачи рекомендуют ежегодно проходить профилактические обследование.